医院病历管理设计开发的几个问题的思考

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医院病历管理设计开发的几个问题的思考

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毕业论文范文题目：医院病历管理设计开发的几个问题的思考，论文范文关键词：医院病历管理设计开发的几个问题的思考
医院病历管理设计开发的几个问题的思考毕业论文范文介绍开始：
医院病历管理设计开发的几个问题的思考
[摘要]
本论文简单阐述了电子病历系统，以及电子病历系统与医院信息管理系统的关系。论文重点主要以科学规范、安全可靠、强化质控、提高效率、结构化存储、辅助决策、有机集成、扩展性好等八项原则为设计方向，通过建立结构化病历，采用了八项技术方法实现电子病历系统。并且通过上述技术建立电子病历并在三级甲等医院使用。实践证实，该系统运行良好、安全稳定、易维护、通用性好，提高了医疗质量和临床工作效率。
[关键词] 电子病历；医院信息系统；设计
1电子病历的概念
电子病历应该是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务等。实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。因此电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。
2电子病历与医院信息管理系统（HIS）
2.1电子病历是HIS的信息基础
过去开发医院信息系统，往往是从各个子系统的不同角度来管理病人信息的不同部分。随着系统规模的扩大，功能越来越复杂，要从整体上把握系统的集成与数据的共享，同时兼顾未来的扩充与发展，从而对系统的设计者提出了越来越高的要求。为了避免新开发的系统不断修修补补甚至推倒重来，必须将病人信息作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现电子病历。因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。电子病历也是计算机应用向临床发展的迫切要求，大力发展电子病历是医院信息管理的发展趋势。
2.2电子病历依赖于HIS系统
电子病历系统可依赖于HIS系统，因为病人信息来源于HIS系统的各个业务子系统中。各个业务系统在完成自身的功能，管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。可以说，电子病历渗透于HIS中。
2.3电子病历系统与传统的HIS的不同
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看病人的信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
在内容上，电子病历对病人信息与以管理为主的HIS系统有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。
3电子病历设计方向
电子病历系统设计确立8项原则：
3.1科学规范根据《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》等国家的标准，从顶层设计着手，构建基本数据结构。
3.2安全可靠从文件、系统和管理三个层面加强安全性，解决病历信息的真实性问题，有效保证数字化医疗信息的安全性。
3.3强化质控对病历书写过程实施监控，为医疗质量管理提供一种实时、高效、准确的手段，较好地解决在院病人病历的形式质量量化评价问题，从而达到提高医疗质量的目的。
3.4提高效率创建一套独特的病人信息采集编辑功能，提高病人信息录入效率和准确性。
3.5结构化存储在满足自由文本录入的同时，解决病历论文的结构化存储的问题。
3.6辅助决策建立相关知识库，辅助临床医生诊断、治疗和检查决策。
3.7有机集成实现电子病历与HIS、PACS、LIS等数字化医学信息的集成，使电子病历系统真正起到面向“以病人为中心”、提供病人信息集成和服务。
3.8扩展性好按照国家通行标准进行模块化扩展，如提供DICOM 3.0、HL7等接口。同时，提供各种基本框架的模块和模板，实现自定义功能强，方便用户自主、灵活扩展各种功能。
4技术方法
电子病历系统主要采取了以下技术方法：
4.1建立电子病历的基本数据结构
系统分为首页、病程、医嘱和检查（各种检查数据、图形、图像）四部分，各部分数据之间相互关联、整合、共享。其中病程包括以下9个功能模块。
1）住院志模块：用于住院志书写。
2）病程记录模块：用于连续编排的病程记录书写。
3）其他记录模块：用于不连续编排的病程记录和某些特殊病程记录书写。
4）检验申请模块：用于检验申请单书写和检验结果查询。
5）检查申请模块：用于检查申请单书写和检查结果查询。（影像类）
6）知情文件模块：用于知情同意书书写。
7）数据篮模块：用于住院志、病程记录、其他记录、检验申请、检查申请和知情文件6个模块的关联信息，以及检验、检查结果信息的共享。
8）质量监控模块：用于病历书写规定时限和部分内容形式质量监控。
9）扩展接口模块：用于与其他系统或功能的链接。
以上功能模块着重突出二条主线，一是病历文件；二是质量监控。模块之间信息共享通过数据篮实现（图1）。

图1 系统工作流程图

4.2建立半结构化病历生成技术开发专用文本编辑器；在电子病历模板中设置基于XML的结构标志。
4.3建立独特的病人信息采集编辑技术
1）特殊文本编辑语法。系统根据临床病历信息的描述特点，研制了一种专用文本编辑语法，有单选、多选、行选和有无选择等。
2）关键词调用。关键词是引导一组或一段文本的词。如“意识”一词，选中该词后，即可调出“神志清晰、嗜睡、意识模糊”等一组规范描述“意识”程度的文字，如选择“神志清晰”，系统自动将“神志清晰”代替“意识”写入病历文件中。
3）“知识库”辅助录入。提供有关疾病的诊断、治疗、用药、辅助检查等的理论、知识和方法的查询，方便医生在医疗过程中调用。
4）重复信息自动生成。对病历中的重复信息系统可自动生成，如：病人的姓名、性别、住院号等基本信息、已做的检查和检验结果、已输入的诊断等都可自动插入病历文件相应的位置。
5）规范化模板调用。如书写现病史，可调用症状库模板；书写体格检查，可调用体格检查模板，系统提供了各个临床专业常见症状和体征模板。
6）信息整合共享。系统具有集成病人的相关数据的功能，如在书写“术前小结”时，需填写血常规，肝、肾功能，凝血功能等检验结果，系统可将自定义好已有的最近一次结果自动写入“术前小结”指定位置。
7）屏蔽外部文件复制。即其他病人的文本和系统之外的文本不能复制，病人本人的文本（含既往住院的信息）和系统提供的“知识库”内容可以复制。
8）修改痕迹保留。凡本人签名确认的文件，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。上级医生修改的文件，带有标记。
9）限制文件修改和删除。未签名确认的记录医生本人均可修改和删除，已签名的记录本人即不能修改也不能删除，有权限的上级医生可以修改，但不能删除。
4.4建立实时动态质量控制方法
1）流程监控。以每个病人为单元，系统自动采集数据。持续在线跟踪，并与标准对照，实时显示各项监控结果。同时，对科室领导和医院质控部门还可分别显示全科和全院病人的监控状态。
2）在线预警。利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医生提供实时帮助指引。例如，当下达了手术医嘱，系统立即提示：“组织术前讨论了吗？完成术前小结了吗？手术同意书签字了吗？等一组术前准备的相关信息，反复给医生予以提醒，达到预防遗漏、避免差错的目的。
3）智能判别。系统采用逻辑关系判断方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，错综复杂的各种记录哪些应写、哪些应先写、哪些可被其它记录替代，使医生能快速完成信息采集。
4）信息反馈。以每份病历为单元，通过评分数学模型，对监控数据自动评分，按医生个人、科室和全院分三类进行统计，找出影响质量的症结。
4.5建立系统安全技术
1）管理层面。对医生等级权限进行设置，医生进入系统都必须使用自己的电子密码，上级医生可以修改下级医生的记录。医生等级管理采取以病人为单位设置医生分级分组。
2）文件层面。病历文件以加密格式保存。
3）系统层面。建立安全日志，记录医生登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签名等操作。建立备份文件，医生任何签名的文件以及修改的病历都以加密格式保存在服务器上，同时保存医生修改及签名的时间。
4.6建立在线辅助知识库
应用国际、国内的相关标准，卫生部的规范和各学科通用的经典著作，经过编辑形成以电子方式访问和解释的医学知识集合，并集成在电子病历系统中，如医疗护理技术操作常规、常见症状和体征、临床用药手册和疾病诊断治愈好转标准等20个“知识库”。用于辅助临床诊断、治疗、检查结果分析、合理用药、疗效判断和辅助教学等。
4.7建立特殊打印技术
1）自动衔接打印。系统提供了准确定位、自动衔接的续打功能。
2）另起新页打印。在病历排序中规定，手术后的记录要另起新页，与手术前的记录分开，系统提供了自动另起新页打印功能。
3）整洁打印。为使打印的病历版面整洁清晰美观，打印要屏蔽修改痕迹，系统提供了整洁打印方式。
4.8建立系统维护技术
1）数据库的维护。主要包括监控时限的维护，数据篮项目的维护，病历树形结构的维护，检验项目的维护，知识库的维护等。
2）模板的维护。用户可以使用系统提供的专用编辑器，根据特定的文本编辑语法，对模板进行增减、修改等维护，以满足科室建立专科特色模板的需要。
5可行性分析
本系统在中山市人民医院及中山市第二人民医院两所三级甲等医院使用。实践证实，系统运行良好、安全稳定、易维护、通用性好，对提高医疗质量和临床工作效率收到了明显效果。
5.1建立结构化病历是实现电子病历的基础：
病人信息具有复杂多样性和医生描述自主性的特点。电子病历系统要实现对病人信息的采集、存储、传输、加工和服务，必须首先解决病人信息有序化和结构化，这是电子病历的基础，也是电子病历信息后续处理的基本要求。事实证明把叙述性信息结构化是非常困难的。本系统依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及卫生部行业规范等，采用标准化和功能细化的方法将病人信息进行结构化存储，为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了基础。
5.2开发专用编辑器是实现电子病历的关键：
病人信息在不同的录入过程中其所定位置不明确，内容不完全相同，加上汉字编码本身的特殊性，很难确定其数据编辑规则，这种数据的随意性导致现有通用的汉字编辑器无法对其进行准确定位、模糊识明及自动存取。致使大量重复的病人信息无法自动生成，信息资源无法共享，质量监控无法实现，打印无法进行续打和整洁打印，以及特殊模板无法使用等技术问题，因此，必须开发一种特有的编辑器，以实现一般编辑器不能实现的特殊功能，及电子病历带来的各种功能扩展和信息服务。专用编辑器提供了自由文本录入和结构化或半结构化数据录入的方式，对结构化存储与非结构化方式录入进行了有益探索。
5.3有完备的数据安全技术是启动电子病历的保障：
病历作为司法依据，其真实性至关重要。系统着力从3个层面加强安全性：在病历文件层面，采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全；实行保存修改记录痕迹技术，保证病历信息的原始性。在系统层面，对已签名的记录不能删除；建立系统工作日志，记录登陆、退出、书写、修改、保存、签名、打印等操作；建立系统工作日志备份机制。在管理层面，建立用户名、密码、权限；建立医生等级管理，确保谁书写，谁签名。通过建立以上3个层面的技术和管理措施，较好地解决了电子病历的安全性，从而保证病历信息的真实性。
5.4建立在线帮助“知识库”是辅助医生提高临床决策水平的有效途径：
“知识库”是指系统地组织化的可以通过计算机以电子方式访问和解释的医学知识集合。知识库资料来源于国际、国内的标准编码或名称，卫生行业的规范，各学科的经典著作等。主要用于辅助临床诊断和治疗、辅助检查结果分析、辅助合理用药、辅助疗效判断和辅助教学。知识库有利于提高医生的诊治水平和医疗质量，同时又是一种紧密结合临床实践有效的学习方法。
5.5电子病历系统是提高病历质量的有效措施：
病历书写中存在的主要问题是涂改现象突出，随意书写病史，不适当复制成“张冠李戴”的现象，缺某项记录内容，完成病历记录不及时和缺签名、替别人签名等。实施电子病历系统之后，以上问题得到了明显纠正和改善。
1）实时监控功能较好地解决病历记录内容缺项和不及时记录的问题。保证病历质量最根本的措施是实行实时监控。但用人工进行实时监控每一份病历的质量是无法实现的。系统通过对每份病历的书写时限和书写内容形式实时监控，使病历质量监控客观、公平、易行。值得注意是的，电子病历系统监控着重是解决病历质量的形式问题，在此基础上，补充病历内涵质量的人为监控，对病历质量的评价才能更全面、准确。
2）屏蔽外部文件复制，从根本上解决了由不适当复制造成的“张冠李戴”现象。
3）电子病历系统拥用大量的在线提示文本，提示该写什么？怎样写？只要医生认真阅读提示，并按提示执行，将使随意书写病历、遗漏重要体征等得到明显改善。
4）电子病历中书写签名和书写时间的记录均由系统自动生成，较好地遏制了缺签名、替别人签名，随意更改书写时间，补写住院志、病程记录以及三日确诊统计欠准确等人为干扰因素。
5）提供各种标准模板对规范医疗文件书写、预防医疗纠纷、沟通科间信息起到积极作用，如知情文件表述准确、内容全面、符合法律规范，作为司法证据是非常重要的。又如临床上常遇见护士与检验科之间因标本等引发争议，新开展项目尤为突出。电子病历系统生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检科室和注意事项等，使护士一目了然。较好地解决了护士与检验科之间由于信息不对称而引发的问题。
6）电子病历是提高病历书写效率的有效方法：病历信息中有大量的数据元素是重复的。电子病历系统通过自动生成病人基本信息（姓名、性别、年龄、职业、单位、住院号）、病历摘要、指定的检验结果，自动生成各种检查、检验申请单，以及各种标准模板的调用等功能大大提高书写效率。同时，自动生成的文本对提高书写准确性也是十分有利的。

[参考文献]
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