中国医疗体制改革的初衷和历程

1.1 80年代：给政策不给钱

1.2 90年代：进入医改大争论时期

1.3 2000年：开始实行产权改革

1.4 2005年：进入医改新时期

2、我国现行医疗体制改革存在的问题

2.1 医疗保障的覆盖率低，且保障功能较为微弱。

2.2现行医疗保险在向参保人员提供医疗保险服务的过程中，缺乏灵活性及社会化管理。

2.3现行医疗保险在实施过程中，对各大医疗机构的监管不到位。

2.4现行医疗保险制度不能满足广大参保人员的要求。

3、加快医疗体制改革的对策探讨

 3.1、扩大医疗保障的覆盖面，切实提高其保障功能。

3.2、加快我国医疗保险制度的网络化建设，提高其灵活性及社会化管理水平。

3.3、加大对医疗服务机构监管的力度，检查和取药环节可相分离。

3.4、医疗事业要更多地退出市场，让政府在此占主导地位。

摘 要

随着我国医疗保障制度改革的加快，我国的医疗保险体制改革也逐渐成为目前政府和国民最关心的问题。虽然在改革过程中取得了明显的效果，得到了广大人民群众的支持和拥护，但同时也出现了一些突出问题。本文的目的是分析中国医疗改革历程与面临问题并提出可行的改革建议。本文分为三个部分，第一部分具体分析中国医疗改革的初衷与以往会面对的问题。第二部分详细剖析中国在医改过程中所面临的各种问题，最后一个部分将阐述在将来的中国医疗中国，针对以上问题可采取措施的探讨。

【关键词】医疗体制 政策 改革

浅析中国医疗体制改革

中国医疗体制改革的初衷和历程

1.1 80年代：给政策不给钱

上世纪70年代末，由于十年动乱的影响，我国医疗卫生资源严重短缺；综合国力和财力较弱，政府发展卫生事业的能力受到极大限制；同时由于平均主义和“大锅饭”盛行，医疗卫生领域服务质量受到诟病。

针对医疗服务供不应求的主要矛盾，这一阶段卫生改革发展的重点是大力提高卫生服务能力，增强医疗卫生机构活力，扩大服务供给，缓解供需矛盾。同时要打破“平均主义”和“大锅饭”的分配方式，调动人员积极性，激发活力，提高效率。

 1985年被称为“医改元年”，这一年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了发展卫生事业的新思路：鼓励多渠道办医；对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策；改革收费制度。鼓舞医院进行市场化经济的改进，资金除了国家的投入另外还可以通过金融机构以贷款等方式来自筹资金建设与发展医院。从而可以让医院走出医疗资源短缺的困境。经过几年的发展，全国各地很多医院都发生了很大的改变。【1】

但随着经济社会的发展和改革的不断深入，医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出。由于市场化的引入给医院带来了经济效益，但随之而来的则是医院市场化的弊病。为了更好的吸引患者到自己医院治病。各个地方医院开始建设新的医院大楼，引进更为先进的医疗设备。但是随之带来的问题就是医院投入建设更新的资金来源问题。政府部分不能给予其资助，医院则会考虑从病人的医疗费用上收取以填补医院建设的资金问题。同时，农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重不断下降，居民医疗费用在这个阶段快速上升。此外，政府监督机制也没有跟上，种种因素最后导致，医院的公益性淡薄了，老百姓因为看病贵叫苦不迭，“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现。

1.2 90年代：进入医改大争论时期

 针对医疗机构的趋利性，1996年底我国召开新中国成立以来的第一次全国卫生工作大会，强调坚持把社会效益放在首位，防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向；强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平；强调合理配置资源等等。

 中共中央、国务院1997年颁布《关于卫生改革与发展的决定》，明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。

 在江苏镇江市和江西九江市的“城镇职工基本医疗保险制度”改革试点基础上，1998年12月，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国推进城镇职工基本医疗保险制度。

 2002年，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确了建立新型农村合作医疗制度等重大战略部署。

 这些政策都是旨在实现基本卫生服务的均等和公平。但是医疗卫生分布失衡依然明显，优质资源过分集中在大城市、大医院，农村卫生、公共卫生工作薄弱。 

1.3 2000年：开始实行产权改革

 2000年开始，很多地方的公立医院开始了一场产权改革为目的的出售医院的行为，大量的公立医院因为政府的支持不够开始直接专制给其他集团或公司。比如在江苏省宿迁市五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评价“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。这个变动不难从中国的医疗财政投入中发现，从1978年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17个百分点。有关人士分析说：主要的医疗财政投入来自于各地政府，出现这样大的降幅，可以说是各地政府部门与卸包袱，不想承担更多的医疗资金投入。由此才会发展成为真正意义上的卖医院产权的问题出现。追问利益受损的是哪一方，地方政府、医院管理者、投资商，都是其中的受益方，而卫生部门利益无疑受损，公立医院的减少，卫生部门的管辖越来越少，自然带来的是卫生部门的直接投入不能切身的到达老百姓的身上，最终利益受损的还是中国的老百姓。

1.4 2005年：进入医改新时期

 2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的讲话，并加上了醒目的标题。刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。此后，《中国青年报》在7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功”。这一报道一时引起了国民的关注，医疗体制的市场化道路给医改政策上带来了较大的冲击。此时的不成功是因为政府没有更好的投入管理控制医疗系统的市场化发展。市场化引进的医疗系统的同时，药物管理上的漏洞也日益呈现。民众在医院看病，医院则需要市场化经营，所以很多医院选择开价格昂贵的药物提供给患者。这也是一个看病贵的根源。

2006年6月,国务院决定成立由国家发展改革委、卫生部牵头,相关部门参加的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组,负责研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施,这标志着新一轮医改研究制定工作正式启动。 2006年10月23日,胡锦涛总书记在主持中共中央政治局第35次集体学习时提出,要高度关注和不断提高人民群众健康水平,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。总书记强调指出,人人享有基本卫生保健服务,人民群众健康水平不断提高,是人民生活质量改善的重要标志,是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。 “人人享有基本医疗卫生服务”,是2007年秋，党的十七大报告对实现全面建设小康社会奋斗目标提出的新要求中的一项具体内容,“病有所医”是党的十七大报告关于推进以改善民生为重点的社会建设中的一个重要方面。党的十七大报告还围绕“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”全面进行部署。按照党的十七大精神,医改协调工作小组对医改总体方案进行了修改,形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。 

 2008年10月14日，以“一个目标、四大体系、八项支撑”为主体的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》 公开征求意见。一个目标,即以建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为总体目标,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,促进人人享有基本医疗卫生服务。四大体系,即建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。八项支撑,即建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统,建立健全医药卫生法律制度。 四大体系相辅相成,构成了我国的基本医疗卫生制度;八项支撑配套建设,保障四大体系有效规范运转;“四大体系、八项支撑”涵盖了医药卫生体制改革的方方面面,必须协调推进。 

2、我国现行医疗体制改革存在的问题

从医改发展经历就能看出，至今我国的的医疗保险制度还是很不完善，其中存在着许多突出问题。这些突出问题严重影响着医患关系，甚至影响着整个社会的和谐稳定。问题主要有以下几点： 

2.1医疗保障的覆盖率低，且保障功能较为微弱

据劳动和社会保障部公布的数据显示, 截止2004年9月底, 全国基本医疗参保人数已达到11941万人。【2】我国现行的医疗保障体系只是保障城镇企事业单位的职工，也就是说只能保障那些有正式单位的职工，那些没有固定的职业以及自由职业者、私企打工人员、农民等等并没有得到保障，保障的覆盖面太小。目前我国推行农村合作医疗，把医疗保障的覆盖面延伸到了农村，在一定程度上提高了我国现行的医疗保险制度的覆盖面，可是由于我国农村人口太多，而且大多处于贫困状态，所以目前所实行的农村合作医疗虽然在一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的状态，但是一旦患上重大疾病，对于他们来说只能是杯水车薪，并不能起太大作用。而城市的那些自由职业者、私企打工者，由于医疗保险的特殊性，并不能把他们纳入这一体系。所以保障功能太微弱。 

2.2 现行医疗保险在向参保人员提供医疗保险服务的过程中，缺乏灵活性及社会化管理

目前我国医疗保险制度缺乏灵活性和社会化管理。这在很大程度上给社会保障部门、提供医疗服务的各大医疗卫生部门及参保人员造成很大的不便并增加了各方的工作量。具体来说，由于现行医疗保险制度没有实现社会化管理，网络化建设滞后，参保人员在门诊看病需要先垫付费用,然后再由参保单位经办人统一收集就医发票,拿到医疗经办机构报销。如果参保人员在甲地申办地医疗保险，如果离开了甲地，还必须到甲地规定的医疗保险定点服务机构去享受医疗服务，否则在甲地以外的医疗机构接受的服务，其医药费并不给予报销，缺乏必要的灵活性。在现今人员大量流动的形势下，并不能符合参保人员的需要，所以在这一方面是一个很大的缺憾。 

2.3现行医疗保险在实施过程中，对各大医疗机构的监管不到位

我国现行的医疗保险制度出现了医疗保障监管机构和医疗保障服务机构严重脱节的状况。目前医疗保障中心在保证给参保人员办理一切保障手续后，就不再给予参保人员在享受医疗服务过程中的监管，只是把这一任务交给了医疗服务机构，只是在参保人员享受了医疗服务以后，给予他们医疗费用的报销。这就存在很大的漏洞，使得医疗保险服务机构有较大的优势处于主动地位，而广大的参保人员处于被动接受的地位。由于信息不对称问题的存在，出现了医疗机构对参保人员乱收费现象的发生，可能患者根本还被蒙在鼓里。还有一些诸如出现“需检测时检测，不需检测时亦检测”或“需检测时不给检测，而不需检测的却能检测”的医疗资源极大浪费的怪现象。再者就是服务水平严重跟不上，甚至常常出现国有医疗机构中“道德败坏”的行为。大多医疗机构中的医务人员在为患者看病的时候表现出心不在焉、厌烦、对患者恶语相向等现象，有些医务工作者接受某些人的贿赂或其它原因，给他们重复抓药，重复检测，尽可能的实现那些人的既定纳税基础上的收益最大化，这就在无形当中侵害了其他国民的利益。 

2.4现行医疗保险制度不能满足广大参保人员的要求

主要体现在以下方面：其一，对于广大的参保人员如果患上了感冒发烧或轻微摔伤等这一类的小病，他们也不愿意去医疗保险机构医治，且不说那些繁琐的从就医到报销的程序，主要是这一类的小病如果要“兴师动众”的话，不知道要花费多少治疗费用，还不如到就近的小诊所医治一下，既省事又省钱，而且还很及时；其二，对于广大的参保人员如果患上了重大疾病，靠那一点儿医疗保险费用根本无济于事，就像哈医大二院出现的550万天价医药费的事件，医疗保险费用只能是冰山之一角。因此从上述分析可以看出参保人员在享受医疗保险的无奈，所以除非强制交纳，否则就很难让广大国民去主动办理医疗保险，这恐怕是原因之一。 

3、加快医疗体制改革的对策探讨

为了完善我国的医疗保险制度，使广大的受保对象真正的享受到医疗保险制度所带来的益处，必须加快医疗保险制度改革进程，具体体现在以下四方面： 

3.1扩大医疗保障的覆盖面，切实提高其保障功能

根据《2003 年度劳动和社会保障事业发展统计公报》,截止2003 年底,参加基本医疗保险的人数为10902 万人,其中参保职工7975 万人,参保退休人员2927 万人, 分别占当年城镇就业人员总数的31.1 %和退休总人数的60.3 % 。【3】虽然近几年已经扩大了参保人员规模，但是跟我国总人口基数相比，医疗保险的范围还是比较窄，因此必须提高医疗保险的覆盖面。一方面可以在那些自由职业者、资助创业者、私企打工者以及农民等参保水平比较低的群体中加大宣传力度，鼓励他们自己主动的办理医疗保险，另一方面可以利用强制措施，在上述群体或其它群体中强制国民办理，等到他们确实享受到医疗保险的益处时，自然就会接受，但是这样做必须以切实提高医疗保险的保障水平为前提。这样我国才可以提高医疗保险的覆盖面。 

3.2加快我国医疗保险制度的网络化建设，提高其灵活性及社会化管理水平

针对目前我国医疗保险制度的信息化管理落后的现状，必须尽快实现我国医疗保险的网络化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使参保人员在接受医疗服务之后直接通过医疗机构的网络终端将患者检查或买药所需要的费用传给医疗保险监管报销部门，监管报销部门检查以后再通过网络传给金融机构，这时金融机构就可以在这个参保人员的帐户上直接把费用划转，从而形成一个链条式的管理，避免了报销部门和参保人员的很多麻烦。不过要进行这样的管理首先必须提高这些部门人员的素质，对他们进行信息化操作的培训是必需的。另外为了提高医疗保险制度的灵活性，必需增加可提供服务的医疗机构的数量。这样的话，即使不在办理医疗保险的地区，在外地也可以享受到医疗服务。 

3.3加大对医疗服务机构监管的力度，检查和取药环节可相分离

我国可以实行检查和买药相分离的制度。国家以及政府可以设置专门的检查机构，这些机构隶属于社会医疗保险监管部门，监管部门可以对这些机构进行严格的控制，这样就可以在很大程度上避免资源的浪费和问题。对于医疗机构的医务人员可以适当的收取一定的诊疗费，他们只负责开出药方，而且他们所在的医疗机构没有向患者售药的权利，患者可以拿着医生开具的药方到各大医药销售点买药。这样可以在一定程度上解决信息不对称的问题，使患者减少医药费的支出。

3.4医疗事业要更多地退出市场，让政府在此占主导地位

在医疗方面承担更多的责任。市场的失灵要求政府必须介入，否则医疗费用只能居高不下，把普通人拒之门外。无论是哪一项改革措施，最终还是要归结为政府的改革，政府对医疗事业进行干预，把市场不能调节的部分监管起来，把市场可以调节的部分留给市场以减少成本，医疗事业才能健康地发展。

总而言之，医疗保险制度的改革是一个复杂的矛盾选择。医疗保险与社会经济发展水平和经济承受能力密切相关,不符合国情的广覆盖,将使医疗卫生资源过度消耗和医疗费用增长失控，但是如果覆盖面过于狭窄又体现不出医疗保险制度的优越性，势必会削弱医疗保险制度的保障力度。我国有不同于其他发达国家以及发展中国家的基本国情，而且我国所建立的医疗保险制度是有中国特色的。因此，我国的医疗保险制度的改革没有现成的经验可以借鉴，只有立足于本国，分析本国医疗保险制度方面存在的问题，然后提出一些改进所存在的问题的解决方案，才能探索出一条适合中国国情的医疗保险制度的改革之路。【4】

【参考资料】 

1、曹海东，付剑锋.中国医改20年：再次站在十字路口.医院领导决策参考, 2005(16): 21-27

2、徐晓溪,王伟.中国劳动保障报[N],2004 - 09 – 23. 

3、魏哲明,陈萍.我国医疗保险制度存在的问题及其对策.西安财经学院学报,第18卷第4期. 

4、王丹.破解医改困境：呼唤医疗体制重构,社会保障制度, 2006(7). （作者系2005级人口学专业研究生）

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