健康保险含义及中国商业健康保险发展现状 （3）

国家的鼓励和支持，使中国的商业健康保险存在着有力的政策支持；

中国商业健康保险市场发展潜力巨大，面临着难得的发展机遇；

健康保险起步晚，现有市场发展水平严重滞后

中国商业健康保险存在风险及风险存在原因分析 （5）

传统医疗制度导致观念误区，道德风险无处不在；

医疗市场不规范、医疗费用持续高涨；

第三方付费地位劣势；

缺乏基础数据，不利于科学管理；

同业之间的恶性竞争

保险公司内部管理不规范

中国商业健康保险风险控制具体措施 （7）

深化与医疗机构的合作，建立管理式医疗；

1、建立中国的管理式医疗保险模式。

2、保险公司和医院建立合作。

3、建立对医疗机构和医生的监督与评估机制。

加强管理，延续专业化理念；

1、建立专门的核保和理赔体系。

2、建立专业的风险管理制度。

3、建立专业的精算体系。

4、建立专业的数据分析体系。

5、完善信息管理系统。

多管齐下，有效避免恶性竞争

1、加强监管。

2、强化差异化服务。

3、支持产品创新

内 容 摘 要

现阶段我国商业健康保险面临难得的发展机遇，但目前保险公司风险控制水平的滞后，已成为制约商业健康保险业务发展的“瓶颈”。商业健康保险的特点决定了风险控制有效与否是关系到其经营成败的关键因素。对此，文章将根据笔者工作经验分析中国商业健康保险的发展现状、经营的风险因素并探讨风险管理的具体措施。按照本文的行文思路和内容阐述的需要，全文共分三个部分：第一部分简介健康保险含义及中国健康保险发展现状；第二部分分析中国商业健康保险存在风险因素及风险存在的原因；第三部分着重分析中国商业健康保险的风险控制具体措施，主要包括建立管理式医疗、实施专业化管理、避免恶性竞争等。

关键词：健康保险 道德风险 风险控制

中国商业健康保险的风险控制技术研究

随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在建立健全我国多层次的医疗保障体系方面发挥着越来越重要的作用。然而目前我国的商业健康保险无论是在保障水平、覆盖人群、风险控制能力、经营技术以及服务能力方面都还十分薄弱，与我国经济和社会的发展、人民群众对健康保障的迫切需求以及保险市场对外开放的步伐不相适应。

 健康保险含义及中国商业健康保险发展现状

所谓健康保险，是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险等内容。在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。在我国，商业健康保险的发展既是机遇也是挑战。

国家的鼓励和支持，使中国的商业健康保险存在着有力的政策支持；

2002年12月，中国保险监督管理委员会(以下简称保监会)专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。2003年以来，国务院多次强调“健康保险是中国社会保障体系的重要组成部分”，鼓励商业保险公司积极参与社会保障体系，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。2006年对于商业健康保险发展是具有里程碑意义的一年。6月15日,国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》,为保险业发展指明了方向。此后不久,中国保监会颁布《健康保险管理办法》,并于9月1日正式实施。这是我国第一部规范商业健康保险的部门规章,对解决当前健康保险市场的新情况、新问题,促进健康保险专业化发展,推动产品创新,规范市场行为,缓解城乡居民看病贵、看病难问题均具有重大的现实意义。

中国商业健康保险市场发展潜力巨大，面临着难得的发展机遇；

 根据中国保险监督管理委员会在国务院新闻发布会上公布的数据，2008年，

我国健康险保费收入585.5亿元，同比增长52.4%；2009年1—10月，我国健康险保费收入476.7亿元，同比增长17%；其中保障型业务发展势头良好，疾病险保费收入208亿元，医疗险保费收入250亿元，二者占健康险总保费96%。健康险的快速发展，对完善医疗保障体系，提高群众的医疗保障水平起到了积极作用。根据2008年《中国卫生统计年鉴》，2007年我国医疗机构门诊量33.3亿人次，住院人数9827万。2006年我国卫生总费用9843.34亿元，占GDP的4.67%，2007年全国城乡居民医疗保健人均年消费支出9997.5元，门诊人均医疗费136.1元，住院人均医疗4973.8元。随着医疗费用的持续高涨，社会基本医疗保险越来越不能满足人们的需求，商业健康保险的潜在市场资源巨大。另外，随着城乡居民可支配收入的增加，在平均消费倾向和边际消费倾向等因素不变的情况下，健康保险需求将同比增长。且根据马斯洛的人类需要层次理论，人在满足温饱需求之后，会寻求更高层次需求的满足，包括安全需求即身心的健康安宁需求。生活水平的提高会伴随居民需求层次的变化，增加对健康保险的支出比例，健康保险的边际消费倾向提高。全国人口老龄化趋势也将增加医疗需求，加重社会医疗的负担，为商业健康保险开拓了巨大的发展空间。

健康保险起步晚，现有市场发展水平严重滞后；

首先，市场发展水平远远落后世界其他国家。自1982年国内恢复开办人身

保险业务以来，中国商业健康保险市场的发展历程已有二十余年的时间，但由于保险公司自身原因和缺乏外部环境的有效配合，一直得不到有效发展，长期处于“供给缺位”状态。这可从两个方面来看。(1)从保险密度来看，中国商业健康保险普及率偏低。据统计，2008年中国商业健康险保费收入为585.5亿元，人均健康险保费支出不到50元，远远低于同期全国保险密度平均水平。(2)从保险深度来看，中国商业健康保险占国内生产总值(GDP)的比重偏小。2008年中国国内生产总值为300670亿元，健康险保费收入占GDP的比重仅为0.195%，而美国该项指标早在2002年就达到了13.5%。其次，保险公司风险管控能力弱，赔付率高。在我国，健康保险大部分采取第三方补偿的方式，投保人、医疗机构和保险人三者之间的利益冲突难以协调，保险公司风险管控能力弱，管理难度大，极易导致医疗费用的失控和保险公司经营风险过大。从市场运行状况看，健康保险业务的经营效果一直不太理想，主要表现为高赔付率、高成本、无利润或微利润。据统计，目前，中国所开办的百余个健康保险险种中，有近1／3的险种是亏损的，个别险种赔付率甚至高达500%以上，加之代理费用和管理费用等经营成本支出，市场面基本上处于亏损状态。

另外，我国健康保险市场还存在潜在需求大，但有效需求不足；行业竞争激烈，监管力度不够，存在不当竞争；产品种类单一，不能满足大众需求等问题。

 我国健康保险存在风险及风险存在原因

健康保险是保险业做大做强的重要领域和新的增长点，是我国社会保障体系的重要组成部分，具有旺盛的市场需求和巨大的市场潜力，对于丰富和完善我国医疗保障体系，促进和谐社会发展具有重要的作用。近年来，健康保险呈现快速发展良好发展势头，但其存在较高的风险，赔付率居高不下，令保险公司“望而却步”。对此，我们有必要对健康保险的风险及其存在原因进行深入分析。

传统医疗制度导致观念误区，道德风险无处不在；

中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代初逐步建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，职工享受超经济水平的全面保障，严重扼杀了商业健康保险的生存空间。不仅如此，医疗“大锅饭”思想的盛行，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。由于健康保险市场与医疗保健市场的高度关联性，因而来自医疗保健市场的风险又会全部转嫁给健康保险市场，这对健康保险业务的经营是颇为不利的。其次，来自被保险人的道德风险主要表现为：健康险消费者参保后，会较多地索取医疗服务，甚至与医疗卫生机构合谋；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故或夸大损失程度。据了解，美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的１０％，而在我国，业内普遍认为远大于１０％。对于被保险人这些不良行为，保险公司往往难以得到医院的配合，取证调查十分困难。

医疗市场不规范、医疗费用持续高涨；

根据国际经验，健康保险能否控制住风险，很大程度上依赖于医疗保健市场是否健全。而医疗保健市场历来被视为“风险聚焦的场所”。正是由于这个高风险源的存在，才使得健康保险业务发展的外部环境变得不经济。长期以来，中国医疗机构实行的是“医药合业制度”，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象；而在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。医疗费用上涨飞速（见附表），导致经营费用型健康保险的风险逐年增加。

表1 医疗费用的构成及其变化情况

年份

门诊病人人均医疗费

占门诊医疗费%

住院病人人均医疗费

占住院医疗费%

总费用

药费

检查治疗费

药费

检查治疗费

总费用

药费

检查治疗费

药费

检查治疗费

1990

10.9

7.4

2.1

67.9

19.3

473.3

260.6

121.5

55.1

25.7

1995

39.9

25.6

9.1

64.2

22.8

1667.8

880.3

507.3

52.8

30.4

2000

85.8

50.3

16.8

58.6

19.6

3083.7

1421.9

978.5

46.1

31.7

2003

108.2

59.2

30.8

54.7

28.4

3910.7

1748.3

1411.6

44.7

36.1

2004

118.0

62.0

35.1

52.5

29.8

4284.8

1872.9

1566.3

43.7

36.6

2005

126.9

66.0

37.8

52.1

29.8

4661.5

2045.6

1678.1

43.9

36.0

2006

128.7

65.0

39.9

50.5

31.0

4668.9

1992.0

1691.3

42.7

36.2

2007

136.1

68.0

42.4

50.0

31.1

4973.8

2148.9

1734.6

43.2

34.9

据有关部门统计，目前居民自费看病的费用已占其健康支出的80%以上，医疗费用的年均增长速度已经大大高于GDP的增长水平。

第三方付费地位劣势；

就中国健康保险市场而言，在现行的医疗卫生体制下，极易诱发道德风险。具体讲，在现有的医疗卫生体制下，保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方利益的约束机制，表现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，由于医疗行业高度的复杂性，患者和医院处于医疗信息不对称状态，医疗机构存在着诱导服务的内在冲动，在目前的健康险经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，医疗费用支出大大超过实际需要，致使保险公司利益收到严重损害。

缺乏基础数据，不利于科学管理

健康保险的费率确定因素与其他寿险产品明显不同，它依据的不是死亡率而是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。若费率过低，则保险人将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。我国保险公司经营健康保险的时间相对较短，经验积累少，再加上健康保险本身经营的难度，因此，从整体来看，保险公司经营健康保险的专业化管理水平不高，受专业人才匮乏、精算技术落后、核保核赔力量薄弱、专业化信息管理水平低下等因素的制约，风险管理手段相对落后，导致经营风险难以控制。

同业之间的恶性竞争

目前，国内寿险、财险、养老金、健康保险公司都能经营健康保险，寿险公司销售的健康险多数通过附加险的形式，与新兴专业健康险公司形成直面交锋，相比于寿险公司众多的业务员展业以及日益成熟的多渠道销售模式，专业健康险公司在直接面对个人客户时并无优势。压低费率、无视业务质量招揽业务、盲目规模扩张的现象在一定范围内存在。而同时，寿险公司通过销售健康险的附加险带动寿险主险、意外险业务的发展，在一定程度上也牺牲健康险的利益。

保险公司内部管理不规范

国内健康保险业务发展面临着内部管理不规范的风险。比如在经营观念上不顾效益，盲目追求市场份额和保费增长，使核保通过率增高，次健康体以健康体的标准购买，从而导致潜在风险的累积。另外赔案责任核定、损失审核及处理等方面都存在着不确定性，可能导致错赔的风险。体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

另外，我国健康保险资金缺乏有效的资金运用政策，而且投资渠道过于狭窄，致使其流动性和收益性也无法得到有效保证。

 我国健康保险风险控制具体措施

（一）深化与医疗机构的合作，建立管理式医疗；

医保合作是健康险风险管理的基础。为减少被保险人挂床住院、冒名顶替、谎报或夸大病情等行为，防止医疗机构滥开药品，提供不必要的医疗服务，保险公司应充分利用客户资源优势，加强与定点医疗机构的合作，逐步约束和规范定点医疗机构的行为，这样一方面能优化理赔流程，创新客户服务，为客户提供即时理赔服务，同时，也有利于及时掌控被保险人的医疗过程。具体来说，可采取以下几种方式：

1、建立中国的管理式医疗保险模式。我国可借鉴美国管理式医疗保健组织——健康维持组织(health maintenance organizations, HMOs)推行的管理式医疗保健，在控制医疗服务费用方面的经验，探索建立中国的管理式医疗保险模式。通过建立保险公司参股或投资医疗机构，让保险公司和医疗机构形成利益共同体，最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。

2、保险公司和医院建立合作。目前，保险公司与医疗机构之间的费用结算主要还是采用按服务项目收费制，这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关，不满足激励相容约束下健康保险公司的效用最大化，极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗保健服务。要防范医疗机构的道德风险，必须改变医疗费用的偿付方式。比如，积极创造条件，变目前的“后付制”付费方式为“预付制”付费方式。保险公司将投保人交纳保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。医院能够提前得到费用支付，则会比较积极主动地与保险公司建立合作关系，能在一定程度上遏制医疗供方道德风险的发生和蔓延。同时双方合作还可以为被保险人提供预防保健服务，从而降低被保险人的疾病发生率。

3、建立对医疗机构和医生的监督与评估机制。首先，注重患者对医疗机构和医生的评价，因为患者是医疗服务的直接对象，对医疗服务质量、价格和行为表现最有发言权。其次，接受社会监督。建立医疗服务内容、价格公开制度；卫生行政部门设立医疗服务监督电话，定期向社会公布各医疗机构服务质量，服务效率和价格信息。保险人应建立医疗机构和执业医生信息库，选择信誉级别高、服务优良的医疗机构和医生签订服务合同。

（二）加强管理，延续专业化理念；

专业化经营是中国保监会推动健康保险发展一贯坚持的理念。2002年底,保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》,以正式文件形式鼓励健康保险专业化经营。2004年保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建,积极探索健康保险专业化经营模式。健康保险的专业化,其核心是经营理念和管理制度专业化,就是要把握健康保险自身规律,建立专业化的风险控制体系、技术标准和产品开发、经营服务以及核算和考评体系等。用寿险模式经营健康险的方式已经严重制约了健康险的发展，因此，健康险必须建立和完善地专业化管理体系。

1、建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应加快建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。同时，公司的核保政策必须保持一致性、连贯性，核保的结果必须是可预见的。在核保岗位上公司可适当招收一些有临床经验的医务人员，同时加大对优秀核保人才的投资。核保部门应抽出适当的核保人力分析和管理现有核保政策的风险。最后加强理赔环节的风险控制，要建立和完善快捷高效的理赔服务组织架构，以保证健康险理赔的公正、准确和快速。在外在风险控制方面首先提出了对投保人的风险控制，保险公司应收集与保险标的相关的信息以降低投保方的逆选择风险，同时为了减少保险欺诈风险的发生，保险公司应加大对投保人群首次发生理赔时的调查力度，保险公司还可成立欺诈控制委员会并发起关于保险欺诈的教育。

2、建立专业的风险管理制度。公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。

3、建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，提升精算师在经营管理中的地位与作用。

4、建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持，公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。

5、完善信息管理系统。信息管理系统的建立是健康险内部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处理全部健康险保单的核保、核赔管理，同时还要具备强大的统计分析功能，通过信息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等收费标准数据库，并逐步实现与医院的系统联网，对所拥有的被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析。通过信息管理系统，保险公司可以了解健康保险业务运行的全过程，从而能够有针对性地采取预防措施，防范被保险人和医疗机构的道德风险。 

（三）多管齐下，有效避免恶性竞争；

近年来，健康保险市场发生了较大的变化，市场主体的不断增加使竞争日趋白热化，人们保险意识、法律意识及维权意识不断增加对保险公司的业务经营提出了更高的要求，规范展业行为，避免恶性竞争，维护市场秩序，已经成为当务之急。

1、加强监管。自1998年11月中国保险监督管理委员会成立后，我国保险监管组织体系的日趋完善，监管水平的不断提高，监管权威的稳步树立，对维护保险市场秩序、推进保险业健康发展、保护广大被保险人合法权益发挥了重要作用。为有效避免恶性竞争，推动我国保险业健康协调发展，各地保监及行业协会等监管部门应贯彻落实保监会工作精神，加强当地保险监管，积极维护保险市场秩序，防范化解金融风险。

2、强化差异化服务。健康险是以人为标地的保险，而人的身体机能处于不断变化中，从承保前体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要优质的客户服务，以服务为导向，其目的在于在服务过程中实现风险控制，以服务为导向，提供日常的医疗诊治咨询服务，更能获得消费者的认同。同时，通过差异化服务，在一定程度上避免恶性竞争，赢得市场空间和利润空间。

3、支持产品创新。健康保险要发展，产品是根本。保险公司必须就健康保险产品开发做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。一方面随着经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款。另一方面加强健康保险产品开发的针对性，如开发专门针对婴幼儿和少年儿童，或专门针对女性的健康保险产品，产品越有特色才越有竞争力。更要高瞻远瞩进行战略规划，加快长期和终身医疗费用保险产品的开发工作，当前可以先从津贴型住院医疗保险产品作起，再逐渐过渡到长期或终身的费用补偿型产品。积极探讨我国目前市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险等险种的开发。同时，努力挖掘自身潜力，降低各种经营性支出，提高风险估计的准确性，并根据医疗费用的上涨，适时更新调整健康保险的定价费率。最后，积极适应健康保险的地域性、个性化要求，通过产品创新更好地满足客户需求。

健康险业务在保险业界一直被称作是一个“世界性的难题”，发展健康保险业务对中国保险市场的创新能力和整体实力将是一场综合的考验。在难得的机遇和严峻的挑战面前，应该无论有多大的困难都要去克服，一步一个脚印，切实有效的控制风险，确保商业健康保险市场持续健康的发展。

参 考 文 献

1．中华人民共和国卫生部：《2008年中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2008年版

2、张奇林，杨红燕：《中国医疗保障制度改革研究：以美国为借鉴》，武汉大学出版社，2007年版3、尚汉冀：《健康保险与医学统计》，复旦大学出版社，2007年版

4、赵曼、吕国营： 《社会医疗保险中的道德风险—国家自然科学基金资助项目》，中国劳动社会保障出版社，2007年版

5、李秀娟、吕一刚：《医疗保险－医院管理者参考》，上海交通大学出版社，2007年版

6、裴光、徐文虎：《中国健康保险统计制度研究》，中国财政经济出版社，2009年版

7、尚泽冀、李荣敏、黄云敏：《中国健康保险与医疗保障体系改革：统计分析研究》，:复旦大学出版社，2008年版

8、张琪、朱俊生：《中国医疗卫生服务与保障制度的整合研究》，中国劳动社会保障出版社，2009年版

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