浅析我国城镇医疗保险制度

[摘 要]  医疗保险是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。加强当前我国医疗保险制度的研究，使这项惠及民生的制度不断地得到改进和完善，具有十分重要的现实意义。社会医疗保险制度在建立之后，我国参保公民的医疗费用负担明显降低，生活质量显著提高。然而，我国的社会医疗保险制度也存在着很多不足，从而极大地限制了该项制度在更大范围上发挥作用。改革我国的社会医疗保险制度成为发挥该项制度优越性的迫切需求。本文阐述了医疗保障制度的定位和功能特点，分析了当前我国医疗保险制度建设存在的突出问题，提出了改进城镇医疗保险制度的可实施性建议。
[关键词] 浅析  城镇医疗保险制度  建议
 一、 医疗保障制度的定位和功能特点
 医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费用，是医疗保障问题。医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。
 医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。
 医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。
 二、当前我国医疗保险制度建设存在的突出问题
 1、扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。
 三、改进城镇医疗保险制度的可实施性建议
 党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。当前重点是加快完善城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。
 1、扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。
 2、提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。2010年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。二是提高住院医疗费报销比例。2010年城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。2010年城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹地区，新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的统筹地区，争取用2-3年时间在全国全面推开，逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。
 3、加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：一是从2010年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病进行试点，逐步在有条
 4、改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80%的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。
 5、配套推进医药卫生体制改革，加快城乡一体化基本医疗保险医疗服务体系建设
 （1）大力支持医药卫生体制改革，切实推动基层医疗卫生服务体系建设。对参与医药卫生体制改革并实行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点的公立医疗机构，提高门诊医疗费总额控制指标。
 （2）健全农村医疗保险服务网，方便农村参保居民就近获得基本医疗保险服务。将实现了乡镇卫生院挂钩扶持管理或一体化管理，并达到规范化、标准化建设的农村基层医疗卫生服务机构，逐步纳入到基本医疗保险定点范围，进一步方便参保人员就近就医。
 医疗保险制度是我国社会保险的重要组成部分，医疗保险改革成功与否直接关系到社会保险改革的成败。我们在医疗改革过程中应遵循循序渐进的原则，不能一蹴而就，也不能保守被动。在结合各地情况的基础上，采取有步骤、有计划的方针，推动我国的医疗保险事业不断发展。
参考文献
1.郭永松、马伟宁：《论医疗保险中的道德风险及对策》，《中国医学伦理学》，2004年，第2期2.柯武钢、史曼飞：《制度经济学》，《社会秩序与公共政策》，2000年，第5期3.赵曼：《社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避》，《财贸经济》，2003年，第6期4.史文璧、黄丞：《道德风险与医疗保险风险控制》，《经济问题探索》，2005年，第2期5.王锦锦：《论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解》，《人口与经济》，2007年，第3期

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