一、我国城镇职工医疗保险制度的发展历程

二、我国城镇职工医疗保险制度现状

三、现行城镇职工医疗保险制度存在的问题

四、我国城镇职工医疗保险制度建设的对策

五、建立健全城镇职工医疗保险制度的意义

 内 容 摘 要

近年来，我国城镇职工医疗保险改革取得很大进展，建立起了城镇职工医疗保险制度，实行社会统筹和个人账户相结合的模式创新。提高改善了人们的生活水平及生活质量，为我国经济建设提供可靠保证。总体来说，我国城镇职工医疗保险制度正逐步走向完善，但其发展过程中仍存在不少矛盾和问题，需要我们不断加以改进。

关键词：城镇职工 医疗保险 现状 问题 措施 意义

浅议我国城镇职工医疗保险制度建设

自建国以来，我国政府采取了一系列带有社会保障性质的政策措施，使我国的社会保障制度逐渐完善，初步建立了基本的社会保障制度。其中，在城镇职工医疗保险制度方面，自1951年我国颁布实施了《中华人民共和国劳动保险条例》以来，规定了企业职工在疾病、伤残、死亡、生育及年老是获得必要的物质帮助的办法等，之后又继续颁布了一系列改进措施条例。我国的城镇职工医疗保险制度也逐步发展起来。取得了很多的突破及可惜成绩，提高改善了人们的生活水平和生活质量，但不可否认的是其中也出现很多问题和不足，需要我们在实践中不断总结经验并不断加以改进。

一、我国城镇职工医疗保险制度的发展历程

我国传统的医疗保险制度始建于20世纪50年代，包括公费医疗和劳保医疗两部分。公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。享受对象是各级政府机关、党派、人民团体及科教文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人，后来扩大到高等学校学生。公费医疗的缴费由各级政府财政预算拨款。劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养的家属获得基本生活需要。其享受对象是全民所有制企业正式职工及其供养的直系亲属，提供的医疗服务内容与公费医疗基本相同，其费用由企业自行负责。

公费医疗和劳保医疗这项制度实施几十年来保障了职工的身体健康、减轻职工个人和家庭的经济负担，对于促进经济发展，维护社会的稳定起到了一定的积极作用。但随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。这种制度已难以解决职工的基本医疗保障问题，其弊端逐步暴露出来。出现了很多问题，其中一方面是医疗费用增长过快，巨大的医疗费用成为用人单位发展的重大包袱，财政和用人单位不堪重负。实践证明这种制度已不能适应建立社会主义市场经济体制的要求，而且本身也难以继续运转下去，改革已势在必行。

于是，通过改革试点研究，1998年我国建立新的职工基本医疗保险制度，新的城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹和个人账户相结合的模式，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。具有强制性、互济行和社会性等基本特点，并覆盖我国城镇所有用人单位及相关事业单位的职工。其具体的保障范围，保障水平及其具体措施因各省市地区经济水平及社会情况而有所不同。

二、我国城镇职工医疗保险制度现状

1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了城镇职工医疗保险制度的目标、基本原则和政策框架。指明了我国城镇职工医疗保险的发展方向，在正确政策方针的指导下我国各省市基本医疗保险改革开展的如火如荼。我国城镇职工基本医疗保险制度是按照社会主义市场体系的运行要求，社会统筹医疗基金与个人账户相结合，医疗保险费用由国家、用人单位和职工三方面合理负担，社会化程度较高，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者的医疗制度。其指导思想是“基本水平，双方负担，统帐结合”。

（一）城镇职工医疗保险基本情况

1、城镇职工参保状况

全国城镇职工参加医疗保险人的人数2002年为9401万人，2012年为26486万人，比2002年增长了近3倍，比上一年增长了1258万人。其中，在职职工参保19861万人，退休人员参保6624万人，分别比上一年增加913万人和346万人，分别占参保职工总人数的75%和25%。见表一：

表1城镇职工医疗保险年末参保情况（2002年至2012年）

 （单位：万人）

指标/年份

2002

2005

2007

2009

2011

2012

参保人数合计

9401

13783

18020.3

21937.4

25228

26486

在职职工

6925.9

10021.8

13420.3

16410.5

18948

19861

退休人员

2475.3

3761.4

4600

5526.9

6278

6624

资料来源：依据国家卫生部卫生信息统计中心以及人力资源和社会保障事业发展统计公报历年基本医疗保险年末参保人数整理而成。

2、城镇职工医保资金收支情况

随着参保人数的逐年增加，我国医疗保险基金积累也在迅速增长，2002年，基金收入为608亿元，支出为409亿元，医保基金滚存结余199亿元。2012年，基金收入已达到6062亿元，支出4869亿元，统筹基金累计结余4187亿元，个人账户累计结余2697亿元。见表2：

表2城镇职工医疗保险基金收支及结余情况（2000年至2010年）

 （单位：亿元）

年份

2002

2005

2007

2009

2011

2012

基金收入

608

1405

2214

3420

4945

6062

基金支出

409

1079

1552

2630

4018

4869

当年结余

199

326

662

790

927

1193

当年结余率（%）

33

23

30

23

19

20

累计

结余

统筹基金

750

1558

2282

3526

4187

个人账户

528

883

1394

2165

2697

资料来源：依据历年《人力资源和社会保障事业发展统计公报》和国家统计局统计数据汇总整理。

（二）建立了新的筹资机制

医疗保险基金由社会保险机构根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集，医疗费用由国家、用人单位和职工三方共同负担，城镇职工基本医疗费用由用人单位和职工个人共同缴纳。医疗保险基金实行专项储存，按民储利率计息当年结余的医疗保险基金结转下年继续使用。减轻了人民医疗负担的同时又具有很强的专业性和灵活性。

（三）建立统筹基金和个人账户相结合的管理模式

这些由职工和单位缴纳的医疗保险费将通过统筹基金和个人账户相结合的方式进行管理和支付。职工个人缴纳的医疗保险费及用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，具体比例由各地方个人账户的支付范围和职工工龄等因素决定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能相互挤占。通过对医疗保险基金规范地管理，提高了医疗保险基金的使用效率。

总之，我国基本医疗保险制度建立以来，医疗保险范围有所扩大，医疗费用不合理增长得到有效抑制，浪费现象有所减少，医疗服务体系逐步健全完善。须指出的是，虽然现阶段我国城镇职工医疗保险制度较之以前有重大的发展进步，但仍然存在很多问题亟待解决。

三、现行城镇职工医疗保险制度存在的问题

（一）覆盖人群有限

根据国家统计局历年《国民经济和社会发展统计公报》显示，2012年末中国参加城镇基本医疗保险的人数为53641万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数26486万人中的城镇职工基本医疗保险覆盖面虽然在逐年不断扩大，已经从1998年的10.16%增加到2012年的71.39%，增长了7倍，但与西方国家的90%以上的覆盖率相比，还有很大差距。见表3：

表3城镇职工参保人数占比情况（1998年至2012年）

 （单位：万人）

年份

1998

2002

2005

2007

2009

2011

2012

城镇就

业人数

20678

24780

27331

29350

31120

35914

37102

城镇职工参保人数

2102

9401

13783

18020

21937

25228

26486

占比（%）

10.16

37.94

50.43

61.4

70.49

70.25

71.39

资料来源：依据历年国家统计局《国民经济和社会发展统计公报》及人社部《人力资源和社会保障事业发展统计公报》整理汇总。

其次，仍有部分企业及个体经济组织的职工没有参保，一些企业尤其是私营企业以经济效益不好为理由，不为职工办理医疗保险。随着市场经济的发展，农村劳动力进入城镇工作的越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为城镇主要从业人群。由于没有法律的明确规定，很多非公有制单位不愿为农民工办理医疗保险，一定程度上损害了农民工的利益，也不利于医疗保险覆盖率的提高。

（二）医疗保险体系尚不完善

城镇职工医疗保险政策规定：在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行国家公务员医疗补助办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立职工互助保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。但是，城镇职工医疗保险现行只有基本医疗保险和重大疾病医疗补助制度。 

由于我国基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的，统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费和给付待遇，这种方式很难满足不同支付能力和医疗需求的企业职工医疗保障需要。特别是一些效益好的企业，原有的医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平，在客观上又有着实现原有医疗保障的支付能力。因此，为满足不同人群的多层次医疗保障需要，应建立企业补充医疗保险。而针对国家公务员这一特定人群，则应实行国家公务员医疗补助办法。 

（三）监督力度不够，存在骗保现象 

1、部分定点医院为了追求利益，有意增加医疗服务，出现乱开药、滥检查或重复检查的现象。 

2、存在“冒名住院”和“挂床住院”等骗取医疗保险金行为。“冒名住院”是指没有参加医疗保险的病人为了使其住院费用能够报销，在入院的时候使用参保人的医疗保险卡及其姓名进行登记，假冒参保人的身份报销其所发生的医疗费用。“挂床住院”是指病情较轻而未达到住院标准的参保人员在医院开设床位住院，医院为其出具病历，但“病人”实际没有住院。 

3、有些定点零售药店出现“串换药现象”，即用医疗保险卡购买小儿用药和保健药，但电脑清单却换成成人治疗类用药。

四、我国城镇职工医疗保险制度建设的对策

（一）强化宣传力度，扩大医疗保险覆盖范围

加强宣传，提高认识。针对部分企业经营者对医疗保险在社会稳定、保障职工合法权益中的重要性认识不足，一些干部职工对医疗保险制度改革还心存顾虑的实际情况，建议有关部门特别是医疗保险机构要继续加大思想宣传的力度，通过新闻媒体、印发宣传资料和举办医疗保险业务培训等多种形式介绍医疗保险的知识，使每个职工充分认识医疗保险工作的重要性；通过按月公布医疗保险基金收支情况和个人医疗账户拨付情况，让参保职工直接参与监督。同时，还要充分发挥参保单位和定点医疗机构及定点零售药店的作用，使他们真正担负起参加医疗保险、服务医疗保险、宣传医疗保险的责任，从而不断增强企业经营者和每个职工的医疗保险意识和参与意识。 

（二）加强软硬件设施建设

1，加强医疗保险工作人员的内部管理，提高政策素质和业务素质，端正工作态度，提高办事效率。通过笔试和微机操作等项考核措施，对工作人员进行了政策和业务的强化培训。同时，严格内部各项规章制度，制定了整套的岗位责任制，完善了管理制度，为确保医疗保险制度的正常运行打下了扎实的基础。

2，加快医疗保险信息系统建设步伐，提高医疗保险业务管理水平。建设覆盖全市医疗保险技术支持系统，推进医疗保险信息化建设，对于改善服务手段、增加工作透明度、提高政府决策水平、加快医疗保险管理科学化进程具有十分重要的意义和作用。

（三）加强监督管理

一要规范药品流通管理，推行招标采购等形式的管理办法。劳动、卫生、药监、物价部门应抓住要害，加强监督力度，对基本医疗药品目录的药品要像其他商品一样实行集中招标采购，降低基本医疗保险费用成本。同时，可适当放宽乙类药品的报销比例。二要加强对定点医疗机构的监督和管理，不断规范定点医疗机构的医疗服务行为，打击非法经营，对药品经营过程中索取回扣的要进行严厉制裁。另外，对定点医院医疗费用的收取过程要加强监督，采取向参保患者提供医疗费用及药品价格清单等办法增加医疗收费的透明度。三要提高医护人员的职业道德，使他们能以患者的康复和减轻患者经济负担的双重目标为己任。在诊断治疗过程中，能够利用普通方式诊断的就不用高档仪器进行诊断，杜绝与病情无关的检查。同时，要采取有力措施，控制临床医生开大处方、开自费药和分散收费等不规范的医疗行为发生，从源头抓起，努力把参保职工个人自付比例控制在合理范围内。

（四）降低药品价格，建立全民的基层社区卫生服务体系

加强患者和社会保障机构对医院的评议监督，坚决杜绝现行很多医疗机构出现的“医药养医”的行为，禁止医院再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争。药品的定价应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。反对药品流通环节的暴利，药品的定价必须通过国家价格主管部门，监管药品代理过程的层层加价，严格监管医院、药店的药品流通环节。其次还要加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系，社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，是个人、家庭和国家卫生系统的第一环节，是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础和保证，也是提高居民医疗水平的重要举措。我们要积极推进基层社区服务，满足人们的基本医疗要求。

五、建立健全城镇职工医疗保险制度的意义

（一）减轻了企业负担，促进我国社会主义市场经济发展

我国经济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。我国职工医疗保险制度建立之初包括公费医疗和劳保医疗两部分，这项制度实施几十年来起到了积极作用，促进了经济的发展，维护了社会的稳定。但随着改革开放和市场经济的发展，其弊端日益显露，医疗费用国家和单位报得太多，负担太重、管理不善，有一人看病、全家吃药的现象，造成了极大的浪费，同时缺乏有效的费用控制机制。成为市场经济发展的严重阻碍，原有的医疗保险制度已经不能适应市场经济的需求，甚至阻碍了它的进一步发展，因此改革呼之欲出。只有加快这项改革，才能减轻企业社会负担，促进企业体制改革，建立现代企业制度，适应市场经济体制要求。与此同时，还可以解除劳动者的后顾之忧，激励劳动者积极工作，有助于消除社会不安地因素，稳定社会秩序，从而对经济体制改革的进行和社会主义市场经济体制的建立，起到保证作用。

（二）是提高广大职工健康水平的重要保障

我国向来是一个以人为本的国家，不断改善人民生活是我国改革开放和经济建设的根本目标。我们必须在发展经济的基础上，提高全国人民的生活水平，不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，其中最根本的就是要保障人民身体健康水平。人民身体健康是享有其他一切权利的基础，同时也是我国经济建设的基本动力。这就需要我们努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，是提高职工身体健康水平有利举措。同时这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。

总之，从我国城镇职工医疗保险制度发展历程看，总的趋势是向着好的方向发展，逐步从无到有，从不完善到完善。虽然在发展过程中存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，只要我们采取积极的态度不断探索积极实践经验，不断发现问题，解决问题，并采取适当措施，我们一定能够建立健全城镇职工医疗保险制度，实现让人人都享有基本医疗卫生保障的目标。

参考文献：

[1]胡惠安 医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J]中国卫生经济 2003(8) 

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[3]杨太芬 城镇职工医疗保险存在的问题和对策[J]金融经济 2007(18) 

[4]李晓燕 新时期城镇职工基本医疗保险制度[J]社会科学版 2010

[5]高宁会 浅议我国城镇职工医疗保险制度的建立和发展[J]经济研究 2010

[6]王旭 论我国医疗保险制度存在的弊端及改革措施[J]经济研究 2010

[7]杨太芬 城镇职工医疗保险存在的问题和对策[J]金融经济 2007

[8]邹子健 马爱霞 构建我国和谐的医疗保障制度[J]中国药事 2008

[9]齐海鹏 社会保障教材[M]东北财经大学出版社 2010

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