（一）、从资金来源来看，新的社会健康保险强调用人单位和个人的责任，一改过去政府或单位大包大揽的风格，要求加入社会健康保险体系的单位和个人各承担一定的费用。以广西社会医疗为例，全年缴纳保费为全年工资总额的8%，其中单位负担6%，个人负担2%，6%部分入统筹账户，2%部分入个人账户。

（二）、从管理机构来看，全国由新组建的社会劳动保障部门主管健康保险工作，但各地做法尚有差别，如广西的工伤保险是社会劳动保险所主管，而社会保险是由社会医疗保险所主管。

（三）、从保险保障来看，社会健康保险将资金划分为个人账户和统筹账户两部分。以广西医疗保险为例，职工门诊医疗费用从个人账户中支付，用完即止，结余部分结转下一年度。而住院医疗费用则由社会统筹账户支付，规定了600元的起付线，最高限额为2.3万元，扣除自费部分后的80%，600元以下由个人自付，超过2.3万元则进入大病救助。这种比例给付方式，体现了"公平优先，兼顾效率"的社会保障原则，在一定程度上控制医疗费用的上涨。

（四）、我国社会健康保险的经营状况：

到2004年，我国大部分市县都实行了社会健康保险，但保障覆盖面小，仅仅是领财政工资部分及一些国有企业，而集体企业，私企及广大农民则没有享受社会健康保险保障，据不完全统计，参保人数是总人口的1/6，而参保人中接近1/3是退休人员，保险基金收支有失衡现象，有些地方出了延时待支现象。

二、商业健康保险现状

（一）、商业健康保险的主体及产品概况

目前我国已有二十多家全国性人寿保险公司开办各种商业健康保险业务，据新的保险法财产保险公司也可以开办短期健康保险业务。从各家保险公司健康保险产品来看，主要有定额给付型、费用报销型和住院津贴型三大类，主要险种有：学生平安综合保险，重大疾病保险，包含意外伤害、意外伤害医疗和住院医疗的团体综合保险，对个人承保的附加疾病住院保险和住院津贴保险，近年正在与社会医疗保险所探索合作开发的补充医疗保险。

（二）、现阶段商业健康保险的业务发展状况

近年来，商业健康保险业务有一定增长，但与同期寿险业务收入相比增幅有限，远远没有满足人们对健康保险的需求，而且学生平安综合险、附加意外伤害医疗保险和分红型健康险占商业健康保险保费的80%，团体综合险出现了很大程度的萎缩。另一方面，从医疗险市场来看，不论是承保人次还是保费收入，中国人寿、平安人寿和太平洋人寿三家公司合计占了85%以上，而其他保险公司的市场份额总和不到15%，从险种结构来看，除学生平安综合险外，团体住院保险仅占健康险保费的8%，该险种在公费医疗时期开办得相当普及。

综合以上所述，社会健康保险和商业健康保险都存在 着覆盖面小，保险基金偏小，赔付率过高，人们参保欲望不高，商业健康保险没有充分体现是社会健康保险的重要补充，更没有体现两者之间的紧密合作关系，两者都没有很好地满足人们健康保障的需要。究其原因，有如下几点：

一、社会健康保险保障程度与商业健康保险发展空间失衡。

作为社会健康保险的补充，商业健康保险的发展空间在于以下几个方面：1、社会健康保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分；门诊、住院大额医疗互助支会需个人按比例自付部分；超封顶线部分。2、社会健康保险不保的特殊药品。3、健康保险不保的诊疗项目，如健康体检、护理费用，又如高科技技术移植手术等。4、社会健康保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构，如康复治疗、陪护费、急救车费、高能床位费、私人诊所、特需病房等。5、收入补贴型和护理津贴型费用。6、社会健康保险未覆盖的人群。包括非就业群体和职工家属，如幼儿学生、老年退休人员、个体业主、乡镇企业职工及农民 。

以广西社会医疗保险为例，基本健康保险的起付线为600元，医疗费用封顶线规定为23000元，并对23000元至10万元的大额医疗费用建立大额医疗费用互助制度。加上健康保险存在的道德风险逆选择问题和医疗费用难以控制问题，从而给商业保险公司留下很小的发展空间，商业健康保险在整个健康保险体系中作用难以得到充分发挥。

二、政府行为和市场对健康保险体系的作用未得到充分发挥

政府行为在社会健康保险动作过程中起举足轻重作用，都是红关文件形式，由社会保障部门通过强制参保，既开办了基本健康保险、大病互助健康保险，又举办了补充医疗保险。从体制上很难判断其是否为了盈利性。如果说补充医疗保险举办目的在于盈利，则有悖于政府部门职能；说补充医疗保险举办目的为非盈利性，则无异于基本健康保险在量上的扩充，导致资金管理上的困难和政府部门人力成本的增加。其次是财政与企业负担加大。同时存在未来健康保险费用的增长趋势与政府收费的稳定性之间的矛盾难以克服，现行收费比例不以未来的支付。一旦出现补充医疗保险账户资金不足，难免出现向其他账户透支而导致资金管理混乱，或由财政垫支而增加财政负担，或延时支付而影响整个社会保障体系和政府的信誉。再次是这种补充医疗保险不具有持续性。现行补充医疗保险对全体参保人员（包括离退休人员）采取统一的收费标准，显然他们所面临的疾病风险是不同的，老年人的疾病风险明显大于年轻人，从而导致成员在享受保障权利与缴纳费用上的不公平，这种不公平导致风险小的年轻劳动者倾向于不参保，而风险在的老年人倾向于积极参保，从而导致保险基金失收和基金支付过高，导致体制不稳定。

另一方面政府不作为表现在社会健康保险覆盖面太窄和支持力量不足。根据新的社会健康保险制度，健康保险的覆盖人群仅是城镇用人单位职工，2004年我国就业人员共7.5亿人，其中城镇职工1.12亿人。基本健康保险制度实际覆盖人群占实际城镇职工总人数的85%，占就业总人数的12.6%，而大部分农民、农民工没有享受健康保险保障，因而政府在这一方面有待作为。

市场在商业健康保险领域未充分发挥作用。首先表现在商业健康保险到2004所底止，保费收入仅占国民生产总值的0.4‰，年人均支付商业健康保险费约为2.4元，同国际水平相比，无论是保险深度还是广度都相差很大，同我国国情相近似的印度相比也落后。其次表现在商业健康保险在商业保险中发展水平不足，商业健康保险2004年保费收入只占人身保险保费收入的12%，同时商业健康保险在健康保险体系中的作用和地位有待进一步发挥和提升。第三，社会健康保险中的补充医疗保险有待商业化市场化，社会健康保险机构有待与商业保险公司进一步合作。

三、卫生医疗服务成本与健康保险息息相关

在医疗卫生服务方面，提供诊疗服务的医院或医生是强者，病人是弱者。如果医生医德医风良好，就会安排合适的医疗消费，如必要的检查、住院天数、对症用药、合理的其他费用等，病人为健康而支出合理的医疗费用。如果医生的收入和病人的卫生服务消费量相关，医生出于利益考虑，违背职业道德，按排病人较高或者一些没有必要的医疗卫生服务消费，加重了病人的经济负担。在现实的医疗服务中，如果病人参加了保险，这种医生本位利益现象就更为突出了，造成了大量卫生医疗资源的浪费，加重病人经济负担，加大健康保险机构的成本。由此可见，健康保险机构、患者、医院三方特征及信息不对称性，导致了健康机构在健康保险系统中的控制能力有限，也决定了健康保险经营的困难和风险。

四、商业健康保险公司的产品、管理、技术有待创新。

1、商业健康保险产品创新，完善健康保险产品体系。

完善的产品体系是健康保险发展的前提条件，也是健康管理应用于商业健康保险的媒介和手段。尽管目前商业健康保险险种已经超过100个，但这些产品并无实质差别，主要为住院医疗费用补偿性保险和住院津贴类保险。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入保障保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等险种基本上仍是空白。应着手对市场需求进行全面调查，并研究如何通过产品创新，来完善健康保险的产品体系。健康保险产品的下一步发展可以结合健康管理来考虑。例如在长期护理保险中引入健康管理的概念和手段，既能够推进商业健康保险的发展，又能够为我国日益严重的人口老龄化问题探索有效的解决途径。再如，在有条件的地方试点管理式医疗，探索保险公司与医疗服务提供者之间的战略合作模式。 

2、技术创新，完善健康保险风险控制体系。 

风险控制是保险公司盈利能力的重要保证。健康保险涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，其风险不仅包括投保过程中可能产生的逆选择、道德风险等，也包括难以对医疗行为进行有效控制而引发的医疗风险。对于道德风险的控制，通常采用核保方式进行。和寿险核保不同，健康保险核保更关注被保险人的健康状况；对于疾病保险，还要对特定的疾病进行审查。另外，投保人的信用状况、生活习惯、家庭病史等也是重要的核保因素。可以说，对道德风险的防范是比较难的。但目前更难的是对医疗风险的防范。由于现行产品主要是针对已经发生医疗费用进行补偿，而保险公司和医院之间尚未建立起风险共担、利益共享的合作机制，难以控制医疗风险。保险公司应当加大技术创新力度，建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等功能齐全的健康保险风险控制体系；要运用健康管理手段，强化对健康保险经营风险的事前和事中监控；要加快健康保险业务信息化建设的步伐，建立多角度的风险监控体系，设置众多风险控制点，实现风险预警、动态监控和数据积累的目标；要运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，有效降低医疗风险的发生率，逐步建立医疗风险控制网络体系，不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法。

3、管理创新，完善健康保险服务体系。

保险公司为客户提供的服务不仅仅是理赔服务，而应包括预防保健、体检、门诊、住院和康复等多种服务项目的健康管理服务，重视和鼓励客户保持健康的身体，以减少医疗费用的支出。将这种卫生系统中的健康管理引入社会医疗保险和商业健康保险中，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极影响。

一方面，健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应以提供多种健康管理服务，促进投保人的健康为最终目的。因此，重视健康管理在商业健康保险中的应用，运用健康教育、健康咨询、预防保健、医疗服务网络、康复指导等多种手段，切实改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进的目的。 

另一方面，健康保险的风险主要与疾病发生频率和平均损失额相关，目前由于种种原因，保险公司很难控制医疗风险和投保过程中的道德风险。引入健康管理概念，将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，既能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；又能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。 

在借鉴这种管理模式同时，建立商业健康保险公司医疗服务网络，在健康保险主合同基础之上，根据当地医疗服务水平，与客户签订健康服务合同，通过社区医院和为客户提供年度体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务；为客户建立完整的健康信息档案，并通过互联网实现随时查询，为临床医生对客户治疗提供全面详实的参考资料，也有利于保险公司全面了解和掌握客户的详细健康状况，有效降低客户道德风险。要通过全方位、个性化的服务满足身体健康客户的医疗保健需求，增加客户续保意愿，推进健康保险持续、稳健发展。 

要使我国健康保险持续发展，就必须在其相关主体：政府及相关政策、社会健康保险机构、商业健康保险公司、医疗卫生机构、参保人员之间建立和谐的协作关系，而建立这种和谐关系可从如下几点建议考虑。

一、合理界定政府介入社会健康保险体系的地位和作用。

（一）界定政府介入的深度和广度。 

广度是指社会健康保险所覆盖的人群范围，从理论上说，社会健康保险应该覆盖全体居民，但从西方国家社会健康保险制度发展的经验来看，社会健康保险制度的建立与发展具有阶段性，通常最初只覆盖城市的雇员和公务员，随后在社会、政治、经济、人口条件成熟后，才逐步扩展到农村地区。深度是指社会健康保险的保障水平。无论是其深度，还是广度，都应该与经济发展水平、财政承受能力以及社会、文化、制度沿革相适宜。尤其是，当前我国处于经济发展阶段，政府的财政力量有限，要对全体居民提供社会健康保险，或对部分居民提供全部医疗服务，在现阶段条件尚不成熟。政府应现实地将其介入医保体系的"广度"界定为城镇职工，在经济条件允许时，可逐步扩大其保障范围到全体居民；"深度"界定为提供基本健康保险保障，而不是更高层次的"补充健康保险"，并寻求更加符合市场规律有效率的方式解决社会健康保险保障水平以上的医疗保障。 

（二）提供制度安排。 

健康保险体系作为现代经济社会的一种制度安排，正在并将在社会经济发展过程中发挥巨大的影响。健康保险体系的社会性特征决定了健康保险体系建立和实施的主体是政府。政府在健康保险体系建设过程中，其首要作用就是提供制度框架，保证健康保险市场运行的规则性和秩序性。这主要包括三个层次：一是社会健康保险制度。包括社会健康保险实施的对象、资格的取得、费用的收集与分担、待遇的享受与分配、基金的管理与增殖，以及与此相配套措施。二是健康保险体系及其政策。健康保险制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，在社会经济运行中应该起着"减震器"和"安全网"的作用。政府应采取包括商业健康保险在内的多种形式合理解决全体居民的医疗风险问题。三是与健康保险相关的法律制度。政府要依法介入健康保险体系，并依法对市场主体的活动进行监督管理。 

（三）承担健康保险体系改革的转轨成本。 

目前我国健康保险体系正处于改革之中，原有的劳保医疗和公费医疗制度已经转换成新的"统帐结合"健康保险制度。两种制度转换过程中所产生的转轨成本逐渐沉淀，并成为处于转制过程中的一代人所面临的双重负担，成为当前健康保险改革的瓶颈。无论从转轨成本的形成，还是从转轨成本消化所取得的收益来看，政府对健康保险制度改革的转轨成本具有不可推卸的责任。转轨成本是由于国家没有给一部分退休或即将退休而无法缴纳健康保险费的职工积累保障基金，而形成的；转轨成本的消化也将有利于提高社会对新制度的预期和信心，有利于保证新制度的可持续发展，政府将是其中的最大受益者。 

二、充分发挥市场在健康保险体系中的作用 

（一）明确商业健康保险应有的社会地位。 

可以说，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此，国家就应该支持它的发展，给它一个与社会健康保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。 

（二）财税政策支持。 

国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的健康保险金也不征收个人所得税。 

（三）加大商业健康保险的产品开发力度。 

开发适合群众需要的健康保险产品，关系到商业保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到商业保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。商业保险公司应从长远和综合效益的角度，加大商业健康保险产品的开发力度，与此同时加强对经营风险的控制。从目前情况来看，保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合健康保险产品；先开发、推广重大病种的定额给付型健康保险，后开发费用补偿性的健康保险产品。 

　三、加强社会健康保险与商业健康保险的协调与整合 

（一）推动医保合作。 

通过医保合作，探寻医保合作的途径，建立起利益共享、风险共担的制约机制，从而创造国家、保险公司、医院、保户"四赢"的局面：国家解决了医改带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患，医院在医改冲击后找到了一个新的利润增长点，保户则获得了一份实在的健康保险。 

（二）促进信息共享。 

健康保险的管理需要依靠大量精确的数据和信息来制定各种计划、控制医疗费用及进行质量管理，社保部门、保险公司与医疗机构应建立健康保险管理信息系统。通过建立健康保险管理信息系统，收集基础数据，分析市场需求和发展趋势；实施实时监控医疗费用，以便在医疗费用发生大的波动时能及时采取相应措施，降低管理成本；最终实现互动管理和信息共享。 

四、完善医疗风险控制体系，探索医疗服务提供者与保险机构之间的合作模式。

如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。我想，商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系的改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双胜利。保险行业非常愿意与卫生医疗系统开展合作，在一些成熟地区开展健康保险试点，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、掺股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；或进一步深化医疗卫生体系改革，鼓励设立私有医院、公立医院商业化，创建社会福利性医院，让所有公民都享受基本健康保险保障，有经济条件的群体享受高水平的医疗服务。这样，既有于提高我国卫生保健水平，也有利健康保险机构控制风险，更有利于医疗服务机构拓宽医疗市场，达到多赢目的。

总而言之，目前社会健康保险和商业健康保险远远没有满足人民医疗卫生保健的需要，有待政府积极参与，出台的政策推动和协调社会健康保险和商业健康保险持续稳定发展，人民充分享受健康保障是和谐社会的重要组成。

参 考 文 献

1、《中国保险》

2、中国保险报

收费专业论文
汉语言文学论文
物理学论文
自动化专业论文
测控技术专业论文
历史学专业论文
机械模具专业论文
金融专业论文
电子通信专业论文
材料科学专业论文
英语专业论文
会计专业论文
行政管理专业论文
财务管理专业论文
电子商务国贸专业
法律专业论文
教育技术学专业论文
物流专业论文
人力资源专业论文
生物工程专业论文
市场营销专业论文
土木工程专业论文
化学工程专业论文
文化产业管理论文
工商管理专业论文
护理专业论文
数学教育专业论文
数学与应用数学专业
心理学专业论文
信息管理专业论文
工程管理专业论文
工业工程专业论文
制药工程专业论文
电子机电信息论文
现代教育技术专业
新闻专业论文
艺术设计专业论文
采矿专业论文
环境工程专业论文
西班牙语专业论文
热能与动力设计论文
工程力学专业论文
酒店管理专业论文
安全管理专业论文
交通工程专业论文
体育教育专业论文
教育管理专业论文
日语专业论文
德语专业论文
理工科专业论文
轻化工程专业论文
社会工作专业论文
乡镇企业管理
给水排水专业
服装设计专业论文
电视制片管理专业
旅游管理专业论文
物业管理专业论文
信息管理专业论文
包装工程专业论文
印刷工程专业论文
动画专业论文
环境艺术专业论文
信息计算科学专业
物流专业论文范文
人力资源论文范文
营销专业论文范文
工商管理论文范文
汉语言文学论文范文
法律专业论文范文
教育管理论文范文
小学教育论文范文
学前教育论文范文
财务会计论文范文

电子商务论文范文