四川省达州市健康保险专业化管理模式探讨

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四川省达州市健康保险专业化管理模式探讨

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四川省达州市健康保险专业化管理模式探讨毕业论文范文介绍开始：

达州市补充医疗保险的运作模式是对业务全过程进行监控与管理，这个过程包括事前管理、事中管理与事后管理三部分。

（1）、事前管理（承保管理）

由于参保人群为基本医疗保险的参保人群，健康结构合理，承保的风险可以测算和控制。因此，事前管理的要点在于承保时保证高参保率，在保险责任范围上有明确界定。在保费征集上，规定凡参加基本医疗保险的所有单位的职工均应参加补充医疗保险，由医保中心在征收基本医疗保险费的同时一并征收。

在保险责任范围的界定上，严格执行公司条款和医保政策的相关规定，依据为《达州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《达州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》、《四川省基本医疗保险药品目录》、《达州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《职工团体补充医疗保险条款》等。

（2）、事中管理

事中管理指参保病人入院落后，对病人的整个就医过程进行监控与管理。

事中管理最重要的一个内容是“预警制度”的建立。当住院病人医疗总费用中统筹基金支付额接近或达到基本医疗保险的最高支付限额（职工团全补充医疗保险免赔额）时，医院立即出具《预警通知单》，将病人的住院信息及时通知我们。根据预警，我公司在确认属于保险责任后，出具《预警通知确认函》，返回给医院，医院据此为病人垫付应由补充医疗保险支付的费用。

接到预警，公司的调查人员将到医院对病人进行跟踪服务。服务内容包括对病人及家属进行探访、查看病历、与主治医生交流等。在对病人及家属的探访中，重点是向病人及其家属宣传医保政策和补充医疗保险结算办法，讲明保险责任指导参保人员委托医院代位理赔。政策讲明后，参保人员通常会主动监控医疗费用的发生，并有意识地进行自我约束。查看病历及与主治医生进行沟通，主要是了解治疗方案和用药、检查情况，使医生尽可能多地考虑病人的利益，做到合理检查、治疗、用药和收费，对于不合理部份，通过与主治医生的沟通，提出合理化建议。当然，要做到这一点，要求我们的专业人员具备较高的医学水平和丰富的临床经验，这也是公司在配备专业医学人才是应重点考虑的因素。

预警制度的建立和跟踪服务，将理赔工作前伸到病人的就医过程中，有助于保险公司对就医行为进行监督和来之不易，参与制定合理的治疗方案，对医务人员的不规范的行为进行干预，使公司在后期的理赔工作中掌握更多的主动权。

（3）、事后管理（理赔管理）

事后管理重点体现在对所有的理赔资料进行独立审核和计算，严格把好理赔质量关。

在理赔环节，大多数公司的做法是，由医保中心对住院总费用进行审查，出具住院费用结算收据或费用分割单，在其中裂起付线、个人比例自付、特种自付、全自费、统筹基金支付及超限额等部分费用金额，我公司依据医保已计算好的数据，对“超限额”部分按照约定比例直接计算，并据此给付保险金，理算过程十分简单。依靠医保这道“防火墙”和医保中心的医疗保险管理人才，对费用进行审核和对医院进行监督。这样做使医保中心的资源为我所用，既在一定程度上控制了风险，又节约了经营成本，尤其在保险公司不具备健康保险专业化管理人才和管理手段的前提下，具有普遍适用性。但这也使我公司过分地依靠医保部门，在理赔上没有主动性，对医疗服务机构更缺乏监控手段。

达州市分公司由于拥有专业化健康保险管理部门，因此不需依靠医保，而是靠自身的专业人才与先进的管理手段，进行独立运作，其管理水平甚至已超越当地医保。

在理赔资料收信上，除按规定收信必要的资料外，为适应对定点医疗机构的费用结算办法，新增了“理赔委托书”和“委托划款授权书”，由参保病人填写并签名，将理赔权直接授权给医院，医院据此为病人垫支应由保险公司支付的费用。另外，对“住院明细结帐单”进一步细化，要求提供的结帐单包括“费用分割单”、“每日费用清单”或“费用明细单”、“用药明细单”，要求定点医疗机构按物价部门要求的规范进行立项，为我公司独立的费用审核提供全面的单证准备。

从报销规定和理赔计算公式看，给付金额=（总医疗费用—全自费—起付线—比例自付—特种自付—统筹基金最高支付限额—不合理医疗费用）×给付比例。公式中，比通常多了一项“不合理医疗费用”，这一项在医保部门提供的费用分割单中是找不到的，完全由公司自己的专业医生对发生的每一笔治疗、检查、化验、药品等费用进行认真细致的审核而来。

从自付比例情况看，不同地区、不同级别医院在给付比例上均有差异。通过不同的个人自付比例，可间接地影响病人的就医行为选择。

补充医疗保险自付比例表

市内就诊职工个人自付比例

市外就诊先扣自付付比例，然后按市内同级医院比例计算

三级医院

二级、一级和其他医院

15%

10%

“费用审核”是理赔流程中极具特色的环节也是风险控制的重要手段之一。费用审核是指我公司对每一笔赔案的所有费用明细清单，严格按照物价政策标准和医务人员政策，进行逐笔审核，逐项剔除不合理费用的过程。这一环节理赔部配备的专职审核医生，参照《四川省医疗收费标准》、《四川省基本医疗保险药品目录》、《达州市卫生局、物价局、财政局<关于新增医疗收费标准的通知>》等规定，有理有据地对每一笔费用进行审核，剔除其中的自费、超标准、缺乏立项收费依据等部分费用，并据此对每一笔理赔案件制作“剔除费用明细表”。通过如此细致的工作，往往能剔除大量不合量费用，在2006年度公司仅此一项就少支出赔款100万元。通过费用审核，公司还可发现医疗服务机构的大量不合理收费行为，这为公司向政府主管部门反映问题促使政府出台相关管理规定提供了客观依据。同时政府职能部门也希望借助我公司的专业化管理手段，加强对医疗服务机构的监督与管理，确保基本医疗保险的顺利实施。在这一点上，我们与政府的目标达成了一致，因而能够得到政府的大力支持。

在缮制理赔计算书方面，公司自行设计了两张费用审查表和一张给付计算书。在费用审查表中，列明了病人支出的各项费用、各种要素，尤其对剔除费用的原因逐项列明，并据此缮制给付计算书，使理赔计算清晰化、透明化、专业化，无论对医院还是对客户，都具有很强的说服力，减少了不必要的纠纷。

通过对业务全过程实话专业化管理，有效控制了经营风险，降低了赔付率。2005年度，全市补充医疗保险业务赔款支出938万元，给付件数704件，赔付率62.54%。

加强对医疗服务提供者的制约与监控，与医疗服务提供者建立合作机制。

医疗行为具有行业垄断性和行为自主性，而医疗消费成本的主控权主要掌握在医生手中，信息的不对称导致了医疗费用的难控性。因此，保险公司对医疗服务提供者的行为进行有效制约与监控，成为健康保险专业化管理的重要目标。

1、确定定点医疗服务机构，签订《补充医疗保险医疗服务协议》。

在达州市现有的上百家基本医疗保险定点医院中，根据方便就医、促进竞争和保证医疗服务水平的原则，公司确定了其中的7家综合医院和2家专科医院作为我公司补充医疗保险的定点医疗服务机构，建立起协议定点关系。

综合医院为：达州市第一人民医院（三级乙等），全市补充医疗保险结算支付额最大的三级综合医院，病人数约占全市病人总数的35%，医疗服务水平较高，但医疗价格也较高，不合理的医疗费用较多。达州市第二人民医院（三级甲等），病人数占比为20%。达县人民医院（二级甲等），病人占比为20%，其它综合医院，病人数占比为25%。

为做好对定点医疗机构的管理工作，根据《达州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《达州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》，在平等、自愿的基础上，我公司与定点医疗机构签订了《补充医疗保险医疗服务协议》，就参保人员就诊过程、药品管理、诊疗项目和医疗服务设施管理、费用给付几个方面对医疗机构提出了具体要求和操作办法。同时，明确了双方的权力和义务，加强了我公司对定点医院的约束力，重点强调了“五个合理”，即合理住院、合理收费、合理检查、合理治疗、合理用药。对没有建立协议关系、收费合理又有强烈合作意愿的医院，采取先模拟定点医院管理的方式试运行。

制定定点医疗机构费用结算办法

管理办法规定，补充医疗保险医疗费实行“审核结算、合理支付、违规惩罚、年终考核”的办法。补充医疗保险支付的范围以《达州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及配套文件规定的支付范围为准，结算年度与基本医疗保险一致。保险金的支付比例根据不同项目、不同医院，确定不同的标准。

在定点医院，被保险人仅需支付由个人负担的费用，包括自费、特种自付、起付线、基本医疗个人比例自付、补充医疗个人比例自付等即可出院。其余属于补充医疗保险责任范围的医疗费用，由医院先行垫付，保险公司再与医院结算并支付。保险公司对符合基本医疗保险三个目录、保险责任范围内的医疗费，与医院即时结算，对医疗机构违反医疗保险规定的违规项目的医疗费，不予给付。

由于公司按照自己的理赔管理办法对医疗费用进行逐项审核，审核结果极有可能与医院垫支的费用不同，甚至出现较大的差距。以当地最大的一家综合医院市一医院为例，在2005年度该医院提交给我公司的持有异议的赔案中，有15个赔案经公司费用审核后，剔除金额达47万元，剔除掉的费用均为我公司审核出的不合理收费部分。按照服务协议规定，这部分费用只能由医院自行承担。这引进了医院方的高度重视，促使其有意识地加强了自身管理，在2005年第三季度，该医院就降低各项不合理收费50万元。

通过费用结算管理办法，我公司在某种程度上对定点医院起到了控制、监督和约束作用，在保险公司对医疗服务提供者的管理方面取得了重大突破。

运用市场理念规范市场。

在病种相同、诊疗方案相同、医疗服务水平相当的前提下，不同的医院收费不同，甚至存在较大差额。因此，公司在接到预警、进行跟踪服务时，会将目前掌握的当地不同医院的医疗服务价格进行介绍，通过有意识地引导，间接影响病人的就医行为选择。

通过市场机制和病人的就医行为选择，病人的住院总费用用减少了，个人负担减轻了，保险公司支付诉保险金也随之减少了。例如公司对肿瘤病人的人次给付费用，在市一医院为10632元，而在达县人民医院仅为6180元。

积极探索与医疗服务机构建立利益同盟的新思路。

在加强对医疗服务机构监督管理的同时，我们通过与医院建立起在诚信建设基础上的利益同盟合作机制，寻求双方更大的合作与发展空间，达到保险公司与医院双赢的局面。

达州市分公司的做法是，借助基本医疗保险参保人群对医疗服务机构强大的购买力的购买力和病人的就医行为选择形成各医院之间的市场竞争，约束和规范了医疗市场，控制了不合理医疗费用的支出。同时利用自身先进的专业化管理手段与风险控制技术，使保险公司由被动支付转为主动监督医疗服务提供者的行为，从而增强了公司的监管力度，引发了医疗服务机构自身经营管理行为向正向的变革。

例如对于管理较为规范的医院，我公司不断加大与之合作力度，如通过宣传，鼓励参保病人到该医院就医，合医院病源大幅增加，经济效益日益良好。这又促使医院更注重加强自身的管理、提高服务质量，从而走上了良性循环的发展轨道。

达州市分公司通过健康保险专业化经营模式的建立，做出了非常有价值的尝试，在政府、医院、保险公司、被保险人四方利益上找到了平衡点，这就是以各方诚信建设为基础，为了健康保险风险的有效控制，建立起良好的联盟关系，最终实现了健康保险业务的可持续发展。

健康保险专业化管理取得的初步成效

达州市分公司自对补充医疗保险业务实行专业化管理以来，取得了初步成效，目前已形成政府、被保险人、医疗服务机构、保险公司多方受益的良好局面。

对政府和医保中心

有效强化了政府对医疗服务机构的监督管理职能，为医疗体制改革的顺利进行保驾护航。

基本医疗保险基金明显减亏。

对参保病人

参保病人是最大的受益者，随着医院行为的逐步规范，病人的费用负担明显减轻。

医疗费用下降，病人负担减轻，且个人不需再预支巨额医疗费用。

通过严格管理，医院的一些不合理或不必需的收费明显减少。例如，患者做一次血透，过去要花费700元以上甚至上千元，现在只需要300—400元即可。另外，应由保险公司报销的费用，改由医院为患者垫付，极大地减轻了患者的费用负担。

简化了理赔流程，方便了客户。

客户在医院公需付足个人自付部分费用即可出院，不再往返于保险公司办理繁复的理赔事宜。

更高层次地满足了人们对健康保障的需要。

对定点医疗服务机构

通过我公司的严格管理和市场竞争机制，失去了医疗服务机构的健康发展，掏了不合理医疗费用的增长。

作为我公司的定点医院，因树立了良好的口碑，病源增加，医院获得了利益回报。

对保险公司

加强了风险管理力度，有效降低了赔付率，为公司健康险业务的风险管理搭建了良好的平台。

经过专业化动作，公司补充医疗保险赔付率已由2002年的135%降低至2006年的67%，件均给付额由2002年的11000元降为2006年的9346元，健康保险业务走上了良性发展的轨道。

与医疗服务机构建立了合作纽带，为进一步探索商业保险公司与医疗服务提供者建立风险共担、利益共享的机制提供了新的思路。

加强了与政府等相关行政部门的沟通与联系，取得了政府的政策支持，密切了与地方政府的关系，带动了公司整体业务的发展。

因保险公司直接与定点医院进行费用结算，减少了公司与客户的纠纷，提升了公司的服务形象。同时，把医院当作了保险公司的“客户服务”前台，实现了服务的前伸。

参考文献

1、《达州市中心医院医疗收费存在的问题》中国人寿达州市分公司理赔部。

2、《发展商业健康保险完善医疗保障体系》，陈之辉，《保险研究》2006年第5期。

3、《健康保险的风险特征及产品创新》，《保险研究》2007年第3期。

4、《商业保险应在国家社会保障体系中发挥重要作用》，邓俊超，《保险研究》2006年第11期。

5、《四川省自贡市健康保险专业化管理模式》中国人寿四川省分公司团险部。

以上为本篇毕业论文范文四川省达州市健康保险专业化管理模式探讨的介绍部分。

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